nome cognome
luogo di nascita data di nascita
professione
e-mail
via e n°
località sigla prov.
voglio diventare SOCIO di A.N.T.AC.C.I.S. con la formula ORDINARIO € 10,00 ORDINARIO con apertura pratica inf. lavoro/malasanità € 50,00 riceverò la tessera dopo aver effettuato il versamento su C/C postale n° 65530958 intestato ad A.N.T.A.C.C.I.S.
con la presente acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196 del 30/06/2003 (indispensabile per l'iscrizione)
